專業(yè)評估+互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管 國壽壽險精心打磨長護險“吉林樣板”

微風從窗外徐徐吹進，長春市高新區(qū)馨欣安老院二樓的病床上，護理員杜軍正在為72歲的重度失能人員孫家樹（化名）做身體按摩。

 

同時患有帕金森病和糖尿病的孫家樹在去年2月份入住了這家安老院，在護理員們的精心護理下，狀態(tài)一直很好。孫家樹的外孫女張女士來探望時表示：“多病共存的失能老人需要生活照料及醫(yī)療護理，普通家庭很難做到，長期護理保險解決了失能患者家屬的實際困難。我外公在這里不僅得到了專業(yè)的護理，每個月長期護理保險的賠付也能幫我們減輕兩千多元的醫(yī)療護理費用。”

 

據(jù)了解，該院是長春市定點醫(yī)療照護機構(gòu)之一，有5年護理經(jīng)驗的杜軍介紹說，“這已經(jīng)是上午護理的第4位失能老人了，我們的工作內(nèi)容包括42項基本生活照料和臨床護理服務，比如為老人按摩、清潔、排痰、鼻飼、換藥等。”

 

吉林省為長護險試點重點聯(lián)系省份

 

“一人失能，全家失衡”。失能人員的基本生活照護問題，一直是困擾失能人員家庭的嚴重問題。長期護理保險（以下簡稱“長護險”）作為積極應對人口老齡化的一項重要制度安排，已成為支撐老年人健康體系的重要組成部分。

 

2016年6月，人力資源和社會保障部印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。吉林省確定為長期護理保險試點重點聯(lián)系省份，將長春市列為國家首批15個試點城市之一。目前，吉林省已有長春市、吉林市、松原市、通化市、梅河口市、琿春市和省直開展了試點。

 

承辦長護險業(yè)務，覆蓋吉林省內(nèi)303萬人

 

“在申請長護險時，以為填表會很復雜，辦理手續(xù)會很繁瑣，但在中國人壽壽險長春分公司工作人員耐心、專業(yè)的指導下很快就辦理好，上門評估過程也很順利，幫了我們大忙。”長春市寬城區(qū)常青藤養(yǎng)老服務中心相關負責人評價。

 

據(jù)了解，中國人壽壽險吉林省分公司自獲得試點工作承辦資格以來，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢和技術優(yōu)勢，堅持以“創(chuàng)新管理舉措、開展貼心服務”為主線，逐步建立起具有“有溫度、有標準、有監(jiān)管”的特色長期護理保險管理服務體系。經(jīng)過試點工作的開展，打造了“專業(yè)評估+互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”可持續(xù)發(fā)展的“吉林樣板”。

 

2022年12月9日，長春市社會醫(yī)療保險管理局面向社會公開發(fā)布長護險承保及業(yè)務經(jīng)辦服務招標公告。中國人壽壽險吉林省分公司積極履行企業(yè)社會責任，助力多層次社會保障體系建設，迅速響應并參與競標，成功中標長護險業(yè)務經(jīng)辦服務的第一包，服務區(qū)域包括長春市寬城區(qū)、長春市新區(qū)及長春市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。截至去年9月，覆蓋參保人群121萬人，享受待遇人數(shù)累計8621人。

 

照護更專業(yè)，家庭減負擔

 

“護理員照顧得好，我的生活質(zhì)量有了很大提高。”今年68歲的劉萍（化名）對現(xiàn)在的生活很滿足，目前她住在長春市長發(fā)養(yǎng)老院利國店。劉萍患腦血栓后生活無法自理，但自從入住長春市定點醫(yī)療照護機構(gòu)后，不僅日常生活得到精心照護，還能在專業(yè)人員的陪伴下進行系統(tǒng)的康復訓練。更讓她安心的是，有了長期護理保險補助，原本每月5000多元的服務費個人僅需支付2000元，其余的費用均由中國人壽壽險長春分公司的長護險賠付，大大減輕了家里的經(jīng)濟負擔。

 

張?zhí)m(化名)的母親臥床多年，單靠她自己照顧力不從心，請保姆開銷大，只好把母親送到長春祥址圓養(yǎng)老院。剛開始，張?zhí)m心中充滿擔憂，但幾個月后，她驚喜地發(fā)現(xiàn)，母親不僅日常生活被照顧得十分周到，康復程度也很快。

 

“更難得的是，以往只能獨自在家的母親和許多護理人員都成為了朋友，甚至還擁有了屬于自己的昵稱‘蘭蘭姨’。”張?zhí)m說，看著母親臉上的笑容越來越多，她十分慶幸自己做出正確的選擇。“現(xiàn)在，不僅我自己打算到專業(yè)醫(yī)療照護機構(gòu)養(yǎng)老，我還向身邊的親友推薦這種方式”。

 

嚴守評估工作的“條條框框”

 

“您現(xiàn)在能自己穿衣服嗎？”“吃飯時可以正常用筷子夾菜嗎？”“排尿需要人幫忙嗎？”……長護險一線評估員中國人壽壽險長春分公司健康保險部的王奕歡正在填寫一份失能等級評估表，這個表中包含10個問題，她問得非常仔細，一邊問一邊通過手機移動端錄入和上傳信息。

 

“接到申請，我們會第一時間安排評估員到護理院為失能老人進行評估。”王奕歡介紹說，按照長春市醫(yī)保局統(tǒng)一標準的《日常生活活動能力評定表》進行評估，評估結(jié)果分中度、重度兩個等級，確定后，老人每個月可以相應享受長期護理保險賠付。

 

“為確保長護險基金用到實處，評估依據(jù)、評估行為、評估方法等都有必須遵守的規(guī)則。”中國人壽壽險長春分公司健康保險部經(jīng)理國立穎介紹。

 

據(jù)了解，按照長春市醫(yī)保局要求，通過現(xiàn)場查體、詢問護理人員對參保人狀況全面評估打分。通過科學、公正的評估方式，保障失能人員及時享受待遇，確保照護基金安全使用。

 

“秉持專業(yè)的態(tài)度和做法，我們一定踏實做好長護險制度試點工作，讓好政策更好地為群眾服務。”中國人壽壽險吉林省分公司相關人員表示，“會在現(xiàn)有經(jīng)驗的基礎上繼續(xù)優(yōu)化、便捷服務流程，在精細化、標準化上持續(xù)發(fā)力，進一步縮短評估時間。”

 

在執(zhí)行過程中，中國人壽壽險吉林省分公司堅持問題導向、目標導向，優(yōu)化長護險評估全過程管理。在團隊建設方面，公司建立了一支20人的專業(yè)服務團隊，其中15人為醫(yī)學及護理方面的專業(yè)人員，由他們進行專業(yè)評估服務。

 

“評估員必須通過專業(yè)考試，持證上崗。必須三名評估員同時上門，其中至少一個人是醫(yī)學及護理方面的專業(yè)人員”王奕歡說。

 

目前，在評估時效方面已縮短至5個工作日內(nèi)，評估團隊按照現(xiàn)場查體、檢查參保人資料、錄制視頻的流程對參保人進行評估。對于參保人身體狀況差、情緒波動較大的以現(xiàn)場情況與查看監(jiān)控視頻相結(jié)合的方式評估。

 

對定點服務機構(gòu)開展全面系統(tǒng)的培訓，確保照護服務在規(guī)范化、標準化、專業(yè)化的高質(zhì)量維度推進。“省公司會對在醫(yī)保局備案并持證的400余名護理員定期進行培訓和考核，不能提供優(yōu)質(zhì)服務的機構(gòu)和個人會被淘汰掉。確保每一個失能人員都能享受到優(yōu)質(zhì)的護理服務。”中國人壽壽險吉林省分公司相關人員介紹說。

 

“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，守住基金安全底線

 

為滿足長護險參保人員多元化需求，中國人壽壽險吉林省分公司依托長春市社會醫(yī)療保險管理局搭建的“長春市照護服務智慧系統(tǒng)”平臺工作，實現(xiàn)預約申請、健康評估、視頻上傳等業(yè)務全程線上辦理，同時，將全鏈條業(yè)務流程和各業(yè)務主體行為全部納入監(jiān)控，植入事前預約、事中監(jiān)管、事后回訪等監(jiān)督功能，通過“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”手段，守住基金安全底線。

 

“承辦期間，我公司對吉林市所有在院失能人員進行復評，共剔除不夠評定資格、死亡及離院人員1202人，有效減少長護資金不合理支出，保證了長護基金的安全。”中國人壽壽險吉林市分公司健康保險部經(jīng)理陳麗如是說。

 

國立穎介紹，“2023年，我們在長春地區(qū)負責承辦涉及24家定點養(yǎng)老機構(gòu)、7家居家定點服務機構(gòu)和3家短期定點照護醫(yī)院的長護險業(yè)務。截至2023年6月底，共評估876人。”

 

對于已離世及急癥需入院治療的參保人，通過查閱監(jiān)控視頻的方式對參保人進行評估，復核通過后及時通知定點養(yǎng)老機構(gòu)錄費結(jié)算。

 

除此之外，在保障失能人員享受長護險待遇的同時，中國人壽壽險吉林省分公司還加強了居家照護服務的風險管控，通過現(xiàn)場實地核查確保參保人正常享受待遇。

 

探索長護險制度落地更優(yōu)解

 

吉林省試點地區(qū)長護險制度的實施，降低了很多普通家庭的護理負擔和經(jīng)濟壓力，提高了失能、半失能老人的生活質(zhì)量。中國人壽壽險吉林省分公司打造的“專業(yè)評估+互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管“模式，實現(xiàn)了為長期護理保險提供專業(yè)評估、提供個性化溫情服務、提升失能失智老人生活質(zhì)量。同時，從城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)居民、從居家照護到護理院康復治療、從解決醫(yī)療護理到保障生活照料，打造出了可持續(xù)發(fā)展的“吉林樣板”，構(gòu)建形成申請、評估、服務、結(jié)算、監(jiān)管等全鏈條制度體系，推動吉林省長護險管理水平、服務質(zhì)量逐步邁向標準化、精細化，撐起了失能、失智老人的“保護傘”，書寫高質(zhì)量民生發(fā)展“新答卷”。

 

在落地完善長護險制度更優(yōu)解的過程中，中國人壽壽險吉林省分公司始終將“服務民生、服務社會”作為發(fā)展使命，堅持保險本源，全方位多層次參與社會保障體系建設，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，在政策完善執(zhí)行上落細落實，推動長護險制度試點走穩(wěn)走實，致力于通過提供更加全面的保險保障服務讓吉林人民更有幸福感、安全感、獲得感。