老年綜合征之老年帕金森病與跌倒

跌倒是指由于步態(tài)的穩(wěn)定性下降和平衡功能受損而導(dǎo)致的體位改變，從而倒在地上或更低的平面上。世界衛(wèi)生組織表明，跌倒已成為全球主要的公共衛(wèi)生問題之一，60歲以上的老年人發(fā)生致命性跌倒的風(fēng)險(xiǎn)尤其高。俗話說“老怕摔”，老年人摔跤可不是小事，而帕金森病正好是一種好發(fā)于中老年的神經(jīng)退行性疾病。隨著疾病的進(jìn)展，將經(jīng)歷帕金森病中晚期，這個(gè)時(shí)候就可能開始出現(xiàn)跌倒事件，且帕金森病發(fā)生跌倒并不是小概率的事件，而是非常普遍的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60.5%的帕金森病患者每年至少發(fā)生跌倒1次，39.0%患者1年內(nèi)有多次跌倒的情況，每年跌倒次數(shù)范圍在4.7-66.7次。

跌倒預(yù)后往往不良，包括肢體功能狀態(tài)下降、入住療養(yǎng)院的可能性增加、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用增加。輕的是擦傷和軟組織挫傷，嚴(yán)重的就是骨折和頭部外傷，甚至還會(huì)有生命危險(xiǎn)。曾經(jīng)跌倒過的帕金森病患者由于擔(dān)心再一次跌倒，往往充滿了心理恐懼，變得不愛出門活動(dòng)，甚至出現(xiàn)抑郁情緒，嚴(yán)重影響了原本的生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院就曾接診了一名老年帕金森患者發(fā)生跌倒的情況。

逐漸消失的能力

患者是一名75歲女性，因“漸起肢體抖動(dòng)、行動(dòng)緩慢5年余，加重2月”入院，患者2019年6月開始出現(xiàn)左上肢不自主抖動(dòng)，情緒激動(dòng)或緊張時(shí)加重，休息時(shí)減輕，無晨輕暮重現(xiàn)象，伴運(yùn)動(dòng)遲緩，表現(xiàn)為扣紐扣及系鞋帶等精細(xì)動(dòng)作笨拙，曾服用多巴絲肼片半片QD控制病情，自覺改善不明顯，后不規(guī)律服藥。入院前2月，患者自覺右上肢不自主抖動(dòng)加重，行動(dòng)遲緩明顯，表現(xiàn)為穿脫衣服、翻身、起床等日常生活均受限，伴姿勢步態(tài)異常，表現(xiàn)起步困難，步伐減小，身體稍前屈，雙上肢擺動(dòng)減少，易失眠、多夢，經(jīng)常便秘。追問病史，存在嗅覺減退已多年，既往無飲酒史、無煤氣中毒、無腦外傷和長期服用安眠藥史，入院體查發(fā)現(xiàn)：表情淡漠，面部表情少，語速慢，右上肢靜止性震顫、四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征(-)，老年綜合評(píng)估：ADL：55分(中度依賴);Morse評(píng)分60分(高度跌倒風(fēng)險(xiǎn))，入院后血常規(guī)、肝腎功能、鐵測定、甲狀腺功能等生化指標(biāo)正常，顱腦MRI基本正常，多巴胺沖擊試驗(yàn)UPDRS評(píng)分改善率31%，提示多巴胺反應(yīng)較好，因此醫(yī)生排除其他疾病，診斷為原發(fā)性帕金森病可能性大，住院期間患者加用抗帕金森藥物，患者自覺肢體活動(dòng)能力有所改善，再次進(jìn)行ADL評(píng)分為60分，并囑其規(guī)律服藥，不能自行停藥，且告知家屬患者存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，生活上需加強(qiáng)看護(hù)，避免意外發(fā)生。但是患者出院后1月在家中不慎摔倒致腰背部疼痛再次就診我科，腰椎X線及MRI均提示L2新發(fā)壓縮性骨折。

跌倒的危險(xiǎn)因素頗多，預(yù)防是關(guān)鍵

老年帕金森病患者發(fā)生跌倒是多因素相互作用導(dǎo)致的結(jié)果，包括患者自身年齡上升和疾病嚴(yán)重程度的加重，研究顯示病程更長、服用的抗帕金森病藥物劑量更高，異動(dòng)癥發(fā)作時(shí)間更長的患者更容易發(fā)生跌倒。從癥狀上來分，可以將帕金森病跌倒的原因分為運(yùn)動(dòng)癥狀因素和非運(yùn)動(dòng)癥狀因素。

震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢不穩(wěn)和步態(tài)障礙是帕金森病經(jīng)典運(yùn)動(dòng)癥狀，肌肉僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩會(huì)降低軀體的靈活性和調(diào)整能力，導(dǎo)致身體平衡性下降，或?qū)е抡玖�、行走時(shí)姿勢改變(如身體前傾、駝背等)，使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。帕金森病步態(tài)障礙是導(dǎo)致跌倒的直接原因，主要表現(xiàn)為慌張步態(tài)，即以極小的步伐越走越快，不能止步;凍結(jié)步態(tài)，即行走時(shí)突然全身僵住，不能動(dòng)彈，在起步、轉(zhuǎn)彎、通過狹窄區(qū)域、躲避障礙、注意力不集中(如進(jìn)行雙重任務(wù))等情況時(shí)易發(fā)生跌倒，因此帕金森病患者在日常行走中應(yīng)注意集中精神，尤其當(dāng)患者嘗試轉(zhuǎn)彎、穿過狹窄或擁擠的通道(例如接近門口)或接近目的地(例如椅子)時(shí)，需務(wù)必小心。

帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀看似與運(yùn)動(dòng)功能無關(guān)，但也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。例如帕金森病患者在起立或改變體位時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，從而導(dǎo)致頭昏并跌倒;既往發(fā)生跌倒可能使患者在行走時(shí)感到緊張和恐懼，也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn);睡眠障礙導(dǎo)致患者疲勞，以及會(huì)對(duì)自身病情或生活時(shí)間的抑郁、焦慮情緒，也是跌倒的隱藏危險(xiǎn)因素。此外，已有大量研究證明伴有認(rèn)知障礙的帕金森病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高，這通常與帕金森病患者執(zhí)行功能受損有關(guān)。

跌倒對(duì)帕金森病患者造成嚴(yán)重傷害，因此跌倒的預(yù)防非常重要。而預(yù)防跌倒的第一步是評(píng)估跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用起立行走試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)、Berg平衡量表以及凍結(jié)步態(tài)等工具從多方面評(píng)估患者步態(tài)與平衡功能，從而制定治療方案;跌倒可以被視為帕金森病進(jìn)展的一個(gè)“里程碑”，首次出現(xiàn)跌倒后應(yīng)盡早調(diào)整治療方案，合理調(diào)整抗帕金森病藥物,能減輕患者的運(yùn)動(dòng)遲緩及開期異動(dòng)等;研究顯示帕金森病患者髖部和下肢的伸肌和屈肌的肌力明顯弱于同齡的健康人，運(yùn)動(dòng)鍛煉能顯著改善帕金森病患者步態(tài)和平衡功能，也有利于保持樂觀的情緒。太極拳、八段錦等全身肌肉參與的較舒緩的運(yùn)動(dòng)是適合帕金森病患者的鍛煉項(xiàng)目;姿勢不穩(wěn)的帕金森病患者可以使用步行輔助設(shè)備來幫助保持平衡;此外，環(huán)境也是影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，調(diào)整家中布局以盡量使房間整潔、寬敞、照明充足、地面平整，有利于減少在家中活動(dòng)時(shí)發(fā)生跌倒，還可以在家中的關(guān)鍵位置加裝扶手和防滑表面，使居住環(huán)境更加安全。

綜上所述，老年帕金森病患者具有高風(fēng)險(xiǎn)跌倒傾向，臨床醫(yī)師在抗帕金森病治療同時(shí)應(yīng)警惕跌倒意外發(fā)生，同時(shí)跌倒的預(yù)防是關(guān)鍵，可結(jié)合帕金森病患者存在的跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，其中著重關(guān)注可干預(yù)的跌倒危險(xiǎn)因素。

安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心 馮小利 陳力量