血液透析動靜脈內(nèi)瘺建立與啟用健康科普

血管通路是血液透析患者賴以生存的“生命線”，建立及維護功能良好的血管通路是提高透析的充分性，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期的重要因素。自體動靜脈內(nèi)瘺是迄今為止最理想的血管通路，自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。

一、內(nèi)瘺術(shù)前護理。1.術(shù)前向患者說明手術(shù)的目的、重要性及必要性，讓患者消除恐懼和緊張心理，鼓勵患者積極配合手術(shù)。2.注意保護患者非慣用側(cè)上肢的血管(進入腎功能衰竭代償期即要注意預(yù)留血管)，禁止護理操作如測血壓，動、靜脈穿刺等損傷血管的操作。3.如果患者血管較細，術(shù)前兩周要行術(shù)肢功能鍛煉，抓握彈力健身球，根據(jù)自身條件抓舉輕型啞鈴或大小適宜的手球。4.提前兩周監(jiān)測血壓每日兩次，避免手術(shù)前低血壓。5.術(shù)前避免勞累，飲食恰當，糾正貧血，預(yù)防感染。

二、 內(nèi)瘺術(shù)后護理。1.術(shù)后做好心理護理，讓患者消除恐懼和緊張心理，觀察及監(jiān)測生命體征。2.檢查術(shù)區(qū)敷料松緊度，皮膚顏色、滲血、滲液，內(nèi)瘺有無震顫。3.術(shù)側(cè)肢體禁止測血壓、輸液、抽血等操作，多抬高肢體，不提重物。4.指導(dǎo)患者做“內(nèi)瘺操”：(1)內(nèi)瘺手術(shù)當天抬高手臂(肢體高于心臟水平);(2)內(nèi)瘺手術(shù)第二天，活動下你的手指，做“彈鋼琴”的運動，每天五組，每組循環(huán)5次;(3)術(shù)后三天腕關(guān)節(jié)運動每天五組，每組循環(huán)5次;(4)術(shù)后兩周(拆線后)捏橡膠圈做握拳運動，每天三組，每組10～15分鐘，根據(jù)自身最大握力，緊握保持5秒。 5.教會患者做好內(nèi)瘺保養(yǎng)和監(jiān)測:(1)每天自我檢測瘺管吻合處有無震顫的血管雜音，方法：用非瘺側(cè)食指和中指并攏觸摸內(nèi)瘺血管，每日睡前、晨起前、眩暈后觸摸內(nèi)瘺血管;(2)每天定時監(jiān)測血壓，血壓不宜過低;(3)保持瘺側(cè)衣袖寬松，手臂勿負重：(4)如發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血、震顫音消失及局部紅腫伴發(fā)熱應(yīng)立即就診。

三、動靜脈內(nèi)瘺初期的使用情況直接影響內(nèi)瘺的使用壽命。血液透析患者新建內(nèi)瘺啟用期血管具有壁薄、彈性差、脆性大、管腔較細等特點，在內(nèi)瘺使用初期穿刺失敗，容易導(dǎo)致血腫、淤血、血管損傷，直接影響內(nèi)瘺的功能和使用壽命。做好新建內(nèi)瘺前五次啟用管理，可以提升一次性穿刺成功率、降低拔針后血腫發(fā)生率和穿刺點的滲血率。在日常的工作中，對于新建動靜脈內(nèi)瘺的成熟有著嚴格的指征，需要內(nèi)瘺滿足相應(yīng)的條件才能夠予以啟用。而這個過程則需要責任護士指導(dǎo)患者做好內(nèi)瘺術(shù)后的功能鍛煉和日常維護，以促進內(nèi)瘺成熟，同時要與通路醫(yī)生保持密切聯(lián)系，和患者建立很好的通路隨訪管理，血管通路醫(yī)生在透析患者建立動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后6～8周時和通路護理組長進行評估，包括內(nèi)瘺的血流量、距皮深度、血管直徑、有無狹窄等物理檢查，在具備啟用條件的情況下需注意以下幾點：1.血液透析中心對新建動靜脈內(nèi)瘺的啟用，由高年資護士和值班醫(yī)師進行內(nèi)瘺功能的評估并制訂穿刺計劃;2.啟用內(nèi)瘺前五次由高年資護士進行上機及下機拔針;3.血透前患者需清潔瘺側(cè)皮膚;4.在穿刺時，穿刺針的選擇，前五次穿刺均選用17G內(nèi)瘺針，推薦濕針穿刺法，動靜脈內(nèi)瘺穿刺方式，首選繩梯式穿刺法，其次紐扣式穿刺法，避免定點穿刺;5.血流量設(shè)定在180～200ml/min;6.治療結(jié)束，采用“指壓法”壓迫止血15～20分鐘，禁止使用彈力繃帶增加血管破裂風(fēng)險，確保局部無血腫和滲血情況方可離開透析中心，并對患者及家屬進行前五次內(nèi)瘺使用注意事項的宣教指導(dǎo);7.患者及其家屬離開透析中心后，需要在前幾次內(nèi)瘺使用后給予電話或微信隨訪，保證患者的內(nèi)瘺無異常，教會患者在透析后的內(nèi)瘺功能評估辦法和居家護理要點。8.如果患者帶有中心靜脈導(dǎo)管作為過渡的，則需要進行制定單針穿刺作為引血端，再用中心靜脈導(dǎo)管進行靜脈端回血，新建內(nèi)瘺啟用五次順利之后，再進行靜脈端穿刺。動脈端和靜脈端都保證穿刺成功，通過通路醫(yī)生的評估后可進行中心靜脈導(dǎo)管的拔除，非必要情況下可以適當留置多點時間。之后進入血液透析常規(guī)的治療護理。

安徽省廬江縣人民醫(yī)院血透室 莫家榮