推進醫(yī)保支付方式改革 提高醫(yī)�；�金使用效能

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案。這是今年以來，我國深化醫(yī)保支付方式改革的一項重要改革舉措。

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保部門向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的具體方式，包括按項目付費、按病種付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同引導(dǎo)作用。深化醫(yī)保支付方式改革，是黨和國家在醫(yī)保領(lǐng)域推行的一項重要改革。

醫(yī)保支付方式如何改革?對參保人有何影響?對醫(yī)療機構(gòu)又會產(chǎn)生哪些影響?我省這項改革工作如何推進?近日，記者采訪了安徽省醫(yī)保局相關(guān)工作人員，了解最新工作進展。

我省實現(xiàn)DRG/DIP付費全覆蓋

為提高醫(yī)�；�金使用效率，我省充分發(fā)揮醫(yī)�；�金戰(zhàn)略購買作用，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，推進以按病組付費(DRG付費)和按病種分值付費(DIP付費)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高診療水平，更好為患者服務(wù)。

DRG/DIP付費是根據(jù)疾病既往的治療路徑與平均住院費用，綜合考慮醫(yī)院等級、并發(fā)癥嚴重程度、患者年齡等因素，測算確定相應(yīng)病組或病種的醫(yī)保付費標準。醫(yī)院實際治療費用低于醫(yī)保付費標準的，結(jié)余部分醫(yī)院留用;超出醫(yī)保付費標準的，合理超出部分由醫(yī)院、醫(yī)保分擔(dān)。通過建立激勵和約束機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、檢查和治療，達到提效、減負的效果。

自2020年啟動付費改革試點以來，截至2023年底，我省17個統(tǒng)籌地區(qū)(含省本級)中，有10個統(tǒng)籌地區(qū)實行DRG付費、7個統(tǒng)籌地區(qū)實行DIP付費，實現(xiàn)DRG/DIP付費覆蓋100%的統(tǒng)籌地區(qū)(16市+省直醫(yī)保)、覆蓋97.31%的住院醫(yī)療機構(gòu)、覆蓋89.72%的住院病例、覆蓋90.37%的住院醫(yī)�；�金支出。較國家醫(yī)保局的要求，提前一年實現(xiàn)“四個全覆蓋”目標。

推行精神類、康復(fù)類疾病按床日付費

針對精神類、康復(fù)類等疾病需要長期住院治療且治療方式相對固定這一特點，我省在2021年、2022年先后印發(fā)一系列指導(dǎo)方案，推行精神類疾病、康復(fù)類疾病按床日付費。

將住院治療的精神病、康復(fù)類疾病患者費用，按照住院時間、不同治療階段的費用成本等劃分為三個階段，充分考慮近兩年住院醫(yī)藥費用情況、基金承受能力等因素，確定不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同階段按床日付費定額標準。

以宣城市為例，在試點康復(fù)類疾病按床日付費后，2023年，該市試點病種實際結(jié)算4118人次，人均住院天數(shù)、實際報銷比例較改革前分別提高1.56天、4.78個百分點，在減輕參保患者費用負擔(dān)、增加參保患者醫(yī)療服務(wù)可及性的同時，提高了醫(yī)�；�金的使用效率。

開展基層醫(yī)療機構(gòu)“日間病床”按病種付費

在一些基層醫(yī)療機構(gòu)，很多患者在完成當(dāng)日治療后希望可以回家休息。為尊重患者就醫(yī)習(xí)慣，支持基層醫(yī)療機構(gòu)提升能力，2021年我省在符合臨床診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，組織開展基層醫(yī)療機構(gòu)適宜“日間病床”收治病種按病種付費試點，2022年又將試點范圍擴大到已開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的縣(市、區(qū))以及DRG/DIP支付方式改革覆蓋的社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，統(tǒng)一將14個中醫(yī)病種、31個西醫(yī)病種納入備選病種，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)能力等，選擇適宜病種開展按病種付費。

比如在亳州市，“面癱(面神經(jīng)麻痹)”患者原先需全天都在醫(yī)院住院治療，方可按醫(yī)保政策報銷。在實行“日間病床”按病種付費試點后，患者在結(jié)束當(dāng)天治療后即可回家安心休息，醫(yī)保基金對患者治療費用按675元定額報銷，減輕了患者的綜合負擔(dān)。

試點中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費

為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，2023年6月，我省確定在黃山、宣城市分別開展按病種分值(DIP)付費、按病組(DRG)付費框架下的中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作。

2023年3月，黃山市選擇了10個中醫(yī)骨科病種開展試點，醫(yī)保付費按照相應(yīng)DIP手術(shù)病種付費標準的60%支付，醫(yī)保基金傾斜支付額度約為中醫(yī)實際收費成本的4倍至5倍。

2023年3月至2024年3月，黃山市共收治389例試點病例。據(jù)統(tǒng)計，389例病例的實際中醫(yī)治療費用較按照西醫(yī)手術(shù)治療費用下降71.91%、參�；颊邆�人負擔(dān)下降58.58%、醫(yī)保基金支出下降30.75%、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)余增加113.64%，初步取得“三降一升”的多贏效果。

2024年4月1日，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳印發(fā)《關(guān)于試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作的通知》，選擇6個中醫(yī)骨科病種統(tǒng)一在全省試點。

醫(yī)療問題復(fù)雜多樣，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新變革，醫(yī)保支付政策一直在隨著臨床發(fā)展、患者需求、基金狀況等持續(xù)改革。需要強調(diào)的是，支付方式改革的目的并不是簡單的“控費”，而是引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提供價值醫(yī)療，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，轉(zhuǎn)變醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制，走上精細化、高質(zhì)量發(fā)展道路，更好保障參保人員權(quán)益，更高效為患者提供服務(wù)。