買保險后，在哪些醫(yī)院就醫(yī)可以獲得理賠？

一、案例簡介

劉先生于2023年2月在某保險公司投保了一款一年期意外傷害醫(yī)療險。2023年4月1日上午，劉先生在某景區(qū)游玩時不慎崴傷右腳。景區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對劉先生傷情做急診處理后，建議轉(zhuǎn)回居住地的大醫(yī)院繼續(xù)治療。2023年4月1日晚上，劉先生在家人的陪伴下來到了居住地某民營醫(yī)院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)骨折，需要住院治療。為了方便家人照顧，劉先生決定就在該院繼續(xù)治療。2023年4月11日，劉先生傷情好轉(zhuǎn)后出院回家休養(yǎng)。2023年5月10日，劉先生痊愈，想起自己曾在某公司買了保險，便整理資料申請了理賠。2023年5月12日，保險公司以劉先生未在保單約定的醫(yī)院就醫(yī)為由予以拒賠。后經(jīng)申訴，保險公司僅僅對劉先生在景區(qū)的急診費用予以賠付。

二、案例分析

本案被保險人劉先生在景區(qū)游玩時摔傷入院，事實清楚，屬于保單約定的外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的原因直接導(dǎo)致身體受到的傷害，理應(yīng)屬于意外傷害保險責任范圍。那么，保險公司以劉先生未在保單約定的醫(yī)院就醫(yī)拒賠，是什么回事呢?

原來，市場上絕大部分險種的保單中“醫(yī)院”的約定，并不是指我們認知中的所有醫(yī)院。按照劉先生持有的保單條款約定，醫(yī)院是指中國境內(nèi)(不含香港、澳門和臺灣地區(qū))國家衛(wèi)生行政管理部門醫(yī)院等級分類中二級或二級以上的公立醫(yī)院，一般不包括二級以下的社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院等。所以本案中，劉先生為了家人照顧方便，就近選擇的民營醫(yī)院不屬于保單約定的二級或二級以上的公立醫(yī)院范圍，自然不能獲得理賠。

三、風險提示

在實務(wù)中，我們應(yīng)該怎樣避免劉先生的尷尬呢?

1、第一時間向保險公司報案，當被保險人發(fā)生意外傷害或疾病需要就醫(yī)時，應(yīng)第一時間向保險代理人或保險公司報案，告知所發(fā)生的事故經(jīng)過或病情診斷。保險公司接到報案后，會提醒被保險人應(yīng)該選擇哪些醫(yī)院就醫(yī)。

2、查閱保單約定或撥打保險公司客服熱線，被保險人需要就醫(yī)前可自行查閱保單中對“醫(yī)院”的約定，也可以直接撥打保險公司的客服熱線咨詢。

3、傷情緊急就近治療后應(yīng)快速轉(zhuǎn)院。部分被保險人因為傷情緊急，不得不就近選擇非保單定點醫(yī)院就診，但緊急情況排除后應(yīng)立刻轉(zhuǎn)至保單約定的醫(yī)院。對于因傷情緊急治療產(chǎn)生的門急診費用，可以在治療結(jié)束后向保險公司申請對應(yīng)的理賠。非此情況外，被保險人必須在保單約定范圍內(nèi)的醫(yī)院就診方可獲得理賠。

4、醫(yī)保定點不一定是保險定點，社會醫(yī)療保險具有普惠性，因此對于醫(yī)保定點醫(yī)院的評定要求相對寬松。很多基層社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院都在醫(yī)保定點范圍內(nèi)。但保險公司基于對風險的管控，對定點醫(yī)院醫(yī)療水平和內(nèi)部管理是有較高要求的。在實務(wù)中，二級及二級以上的公立醫(yī)院才被納入保險公司理賠范圍。一些民營或私立醫(yī)院必須通過保險公司的考察后方可納入。另外，只有極少的險種接受基層社區(qū)衛(wèi)生院的費用理賠。